žiadateľ / splnomocnený zástupca - meno, priezvisko, názov firmy, adresa, tel. kontakt	

Okresný úrad Prievidza
odbor starostlivosti o životné prostredie
Ulica G. Švéniho 3H
                                                                                       971 01 Prievidza

Vec:  
Žiadosť o zmenu povolenia na osobitné užívanie vôd - odber podzemných vôd

Žiadateľ (priezvisko, meno, titul, (názov, IČO)................................................................................
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Adresa (pri právnickej osobe jej sídlo)..............................................................................................                 ..........................................................................................................................................................,   
žiadam o zmenu povolenia na osobitné užívanie v zmysle § 24 ods. 2 písm. b) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v  znení neskorších predpisov (vodný zákon). 
Povolenie na zmenu povolenia na osobitné užívanie vôd – odber podzemných vôd súvisí s vodnou stavbou (názov stavby podľa stavebného povolenia)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  umiestnenou na pozemku KN-C / KN-E  parcelné č. ......................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,v katastrálnom  území: .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................,
ktorá bola povolená rozhodnutím (číslo a dátum stavebného – vodoprávneho povolenia) 
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.........................................................................................................................................................
a uvedená do prevádzky kolaudačným rozhodnutím (číslo a dátum kolaudačného rozhodnutia) .........................................................................................................................................................
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Údaje súvisiace s povolením odberu podzemných vôd:

	Q  ( l.s-1)	Q  (m3.deň-1)	Q  (m3.rok-1)	
povolené množstvo odoberaných vôd				
požadované množstvo odoberaných vôd				

- charakter vôd: 
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- sledovanie množstva odoberaných vôd: 
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-	dôvod zmeny:
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Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

Prílohy: 

V ......................................... dňa ..........................                      ...............................................
                                                                                                                   podpis žiadateľa